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【高安市医疗保障局】解码高安市基金监管“三五”模式

  供稿:高安市医疗保障局  来源:江西省医疗保障局

  当前,医保基金监管存在医疗服务和医药收费项目繁多的巨大挑战,高安市参保人数83.9万人,定点医疗机构47家,定点药店137家,村卫生所520家,实施有效监管是一个繁杂的大工程。

  面对这个实际情况,如何破局,如何实施?高安市医保局认真地思考这个问题,不断优化基金监管传统方式。

  2019年,高安被列为国家医保基金监管方式创新试点。自此,高安市医保基金监管创新走上了快车道,走出了一条基金监管新路,推出了基金监管“三五”模式,着力打造医保基金监管的“高安样板”。

  “五查”方式抓质量

  在2019年第一季度启动医药机构自查、全市五家公立医院互相检查、一级和二级医院交叉检查、聘请第三方机构监查、所有两定医药机构全员、全程、全面接受多形式、多层级检查,不断延伸横向到边、纵向到底的监督触手。截止2019年底,高安定点医药机构全部按要求完成“规定动作”。

  通过一系列动作,“五查”工作法全面实施,打响了基金监管“第一枪”,打出了“开门红”,极大震慑了欺诈骗保行为,更强化了医药机构和参保人的法治意识,将基金监管拉上了更加安全的“快车道”。

  “五同”做法严监管

  “纤维膀胱镜检查,这个项目收费有问题,比收费标准高了5元。”“琥珀酸美托洛缓释片从医保乙类擅自对应为甲类。”前不久,在部门协同检查中,高安某公立医院被查出存在超标准收费等问题。对于检查发现的问题,该院全部认领并立即整改。

  从2019年开始,在市委市政府的统一部署下,高安市医保局构建起了部门联动监管长效机制,逐步形成与卫健委同行、与市监局同步、与司法同法、与老百姓同享、与监督机构同惩的“五同”做法。

  “如果只靠医保一家单位检查,难免会出现盲点,很多问题很难解决,而多部门联动则很好地堵住了漏洞,进一步增强了对欺诈骗保行为的威慑力。”该局负责人强调。

  今年以来多部门协同更加密切,通过4个月的联合检查,对190余家定点医药机构进行了检查、约谈,重点检查2018年1月至2020年5月所有材料,及时纠正定点医药机构存在的问题,追回医保基金223万元,对相应的医药机构行政处罚331万元。

  “五星”机制定规范

  “我们医院去年被评为五星医院,今年在原定年度总额控制数基础上,奖励新增了500万元医保基金。”高安市人民医院副院长习绍成开心地说。

  2020年5月,经专家组考核,高安医保局及卫健委共同评定报市政府复核,评定了1家医院为五星医院,12家医疗机构为四星医院,28家医疗机构为三星医院,2家二星医院,唯一一家被评为五星的医院就是高安市人民医院。

  2019年,高安通过制定《关于定点医院医保监管五星评定实施办法》,加强定点医疗机构医保基金的规范化和标准化管理,从制度上发力保障参保群众的利益,积极引导医疗费用合理使用。

  创新监管方式,就是要想办法激发定点医药机构的内生动力,让定点医药机构主动接受监管,通过基金监管推动医药机构精细化管理。这是高安市医保局推行定点医院医保监管五星评定制度的初衷。

  这个制度实施后,示范效应产生了。市中医院负责人表示将进一步规范诊疗行为,控制医疗费用不合理增长。

  目前,高安紧紧围绕国家医疗保障局“两试点一示范”基金监管方式创新试点出台了一系列创新举措,欺诈骗保行为得到有效遏制,初步形成了“群众利益有保障、基金安全有保障、患者就医有保障”的工作格局。

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