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6月26日《医保进行时》第十二期 | 萍乡市:智能监控系统全覆盖 保障医保基金安全

  供稿:江西三套  来源:三遍微信

萍乡市医保局

智能监控系统全覆盖 保障医保基金安全

医保基金是老百姓的

“看病钱”、“救命钱”

如何监管、规范、安全高效地使用

关系到我们每位参保人的切身利益

  萍乡市医疗保障局近年来立足实际,从“市县一体化服务管理、定点机构诚信体系建设、全市两定机构智能监管”三个方面实现全覆盖,三管齐下,不断创新监管模式,为老百姓筑起了一道医保基金管理的“安全防线”。萍乡市安源区后埠街居民杨爱萍,今年53岁。几年前,从上栗县搬到萍乡城区居住。她平时身体不太好,有慢性咽喉炎,经常要跑药店买药。搬家后,因为医保县区属地管理不同,她的医保卡无法跨县区在市区药店买药,这种状况,给她的生活带来了诸多不便。

然而这种情况

随着萍乡市实行定点药店服务改革

发生了根本性的变化

  2019年,针对零售药店不规范、不统一、难以管理的状况,萍乡市医疗保障局在全市定点药店实行市、县一体化服务管理全覆盖,将所有县(区)级定点零售药店全部统一纳入全市定点范畴,统一名称为“萍乡市基本医疗保险定点零售药店”。一改以前同一家药店市、县(区)多级定点现状、和各县区各自为政,同城不互认的局面。统一服务管理实现了市域范围内,所有定点零售药店定点资格同城互认、各县区之间无差别实时刷卡结算。这项举措的实施,极大地方便了像杨爱萍这样的异地居住参保人员。

买药方便了

百姓自然舒畅

但药店一多销售一旺

就不可避免的存在

部分定点零售药店

滥刷、套刷医保卡等违规行为

  为避免医保基金的浪费,2019年,萍乡市医疗保障局率先在全市范围内的定点零售药店里,统一安装“定点零售药店销售监控一体机”,一改以往双机销售和手动录入的操作模式,只允许使用扫码枪对商品条形码扫码,只有与医保目录编码对应,才能纳入医保结算。这样做,从源头上杜绝了药店“以药换物”、“以药换药”等违规行为。统一的支付与监管系统,也让药店的工作人员深切的感受到,工作变得更轻松、更高效了!

  除了买药比以前方便了,查询医保卡里的信息也比以前更方便了。在每个定点药店,由销售监控一体机升级改造后延伸的医保查询副显示屏呈现的诸多功能,也让家住萍乡市安源区的邓花萍倍感体贴。

  延伸服务,便捷为民的同时,医保智能监控系统从药品录入、销售、结算全程介入监管,实现“事前提示、事中监控预警、事后责任追溯”的全方位管理服务,实现了医保部门与定点药店的“点对点”监管全覆盖。

  荣剑是萍乡市医疗保障局经办信息科的一名工作人员。每周,除了日常工作,他还有一项重要的工作要做,那就是根据各药店商品进销存情况进行大数据分析,从中落实医保药品售后监管,发现是否存在违规行为。

  在萍乡市医疗保障局的诚信服务分组管理档案中,放着一份份市医疗保障局与各个定点药店签订的“诚信服务承诺书”,每一份承诺书的背后,代表着医药企业对加强监管,筑牢基金防线的郑重许诺。

药店自律了

监管加强了

服务提升了

  萍乡市医保局通过“规范统一、诚信建设、智能监管”,营造出了“便民、质优、平价”的购药环境。这样,百姓得了便利,心情顺畅;医保基金扎实监管,高效安全。

  在萍乡市妇幼保健院会议室里,正在举行的是一场医保专题培训活动,医院的一线医护人员齐聚一堂,认真学习医保政策。不断规范诊疗服务行为,合理检查、合理用药、合理治疗,真正把每一分都花在“刀刃”上,切实减轻患者就医负担。

  规范从医人员行为,守好基金使用的“第一道防线”,让医保基金政策牢记于心,落实到位。“创新监管模式,筑牢基金防线”,萍乡市医疗保障局强化改革创新,将进一步探索智能监管服务延伸到医务人员身上,做好“事前提示”和“事中预警提示”,为医生开药提供实时预警,杜绝“大处方、不合理用药”等违规行为发生,全面提升医保监管水平,保障基金安全。让医疗保障切实惠及民生,不断提升群众的“幸福感”和“获得感”。

  在基金监管工作中,萍乡市医疗保障局依托信息平台,让数据多跑路。在实地稽核前做足前戏、摸清底数,有的放矢、精准打击,切实有效地提高了基金监管的工作质效,让医疗保障真正惠及民生,提升了群众的“幸福感”和“获得感”。

数说萍乡医保工作成效

2019年

  萍乡市301家医保定点药店已使用“定点药店销售监管一体机”,药店所有物品的入库、销售全部通过一体机进行录入,实现药品监管的全覆盖,并且实现了市县医保定点一体化同城互认。

  全市200家医保定点药店已使用个人账户明细查询一体机,明细查询一体机覆盖率达70%以上。

  全市共有276家药店参与信用等级评定,其中评定A级有235家、B级38家、C级3家。通过创新监管,强化专项治理,加大骗取医保基金打击力度,2019年,萍乡市共实地检查定点协议医药机构971家,覆盖率达到100%。

  查处违规违法定点医药机构181家,处罚和追回基金1275.94万元。

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