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【四地市医疗保障局】贯彻“两会”精神|推进医保基金市级统收统支工作快速落地见效

  供稿:办公室  来源:江西省医疗保障局

  编者按: 为进一步坚决贯彻全国两会精神,落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和国家医疗保障局做实市级统筹的工作要求,促进全省各地快速顺畅地实施基金市级统收统支,推动各地探索市级以下医疗保障部门垂直管理,我们选取了南昌市、鹰潭市、赣州市、萍乡市在及时推进医疗保险基金市级统收统支工作上的一些经验、做法,供各地借鉴。

南昌:提高统筹层次、理顺管理体制

  2019年10月,南昌市医疗保障局、南昌市财政局联合印发《关于做好基本医疗保险基金统收统支相关工作的通知》,采取提高统筹层次、理顺管理体制等措施,推进基本医疗保险基金市级统收统支工作,并取得初步成效。

  提高统筹层次

  在基金统收方面,南昌市规定,城乡居民基本医疗保险费、机关事业单位医疗保险费(含大病保险费)由市、县(区)税务部门根据税收属地原则负责征收,先进入市、县(区)财政部门国库,再由市、县(区)财政部门直接划入市级城乡居民基本医疗保险、机关事业单位医疗保险专户。

  城镇职工基本医疗保险费(含大病保险费)征收由市、县(区)城镇职工基本医疗保险经办机构根据属地原则和社保统征管理相关规定负责,征收的基本医疗保险及大病医疗保险费在月未最后一个工作日,将收入户资金全额缴存至市级城镇职工医保基金统筹财政专户。

  各级财政补助的资金均直接进入市级相应的财政专户,不再进入县(区)财政专户。

  各县(区)留存的基本医疗保险基金(含财政补助部分)、大病保险费的历年结余,必须在通知下发之日起一个月内全额转入市财政局相应专户。已存定期或通过竞争性方式与有关银行(单位)签订了存款协议的,定期或协议到期后全额转入市财政局相应专户。

  在基金统支方面,南昌市基本医疗保险基金支出实行“首月预拨、按月清算”制度,市财政局按市、县(区)两级当年的基本医疗保险基金支出月均预算额,提前预拨一个月预备金,保障全市基本医疗保险基金支出及时到位。每月初第5个工作日前,市医保经办机构对上月各项医疗保险基金进行清算,提出当月资金需求报市财政申请拨款,市财政根据市医保经办机构申请按月下拨到两级医保经办机构相关支出户。

  理顺管理体制

  在理顺管理体制上,南昌市以理顺协议签订为抓手,由市医疗保险经办机构统一制定协议,市医保经办机构负责与定点三级医疗机构签订协议,县(区)医疗保险经办机构负责与辖区内定点二级及以下医疗机构、定点零售药店签订协议。

  南昌市制定了全市统一的结算办法,并调整结算方式,由市医疗保险经办机构统一做预决算,市医疗保险经办机构对市内三级医疗机构结算和决算,县(区)医疗保险经办机构对辖区内二级及以下定点医疗机构及零售药店的结算和决算。

  同时,进一步明确监管职能,市医疗保障行政部门负责监督管理全市医疗保障基金安全运行;市医疗保险经办机构负责三级定点医疗机构的稽核工作;县(区)医疗保障局、经办机构负责辖区内二级及以下定点医疗机构、定点零售药店的监管。

  取得初步成效

  实行基本医疗保险基金市级统收统支以来,南昌市医疗保险基金的抗风险能力得到极大提升。截至2020年4月21日,南昌市基本医疗保险基金市级统收金额达37.1亿元(含财政补助部分),统支金额为7.8亿元。

  经办管理体制得到进一步理顺。基金市级统收统支实行市县两级经办、两级管理,明确了两级经办机构职责,优化了经办服务流程,提高了经办服务效率。基本医疗保险结算方式实现统一,彻底解决了不同险种之间、同险种市、县之间结算方式不统一的问题。

  对于定点医药机构来说,管理成本得到降低。基金市级统收统支后,定点医药机构只需要与一家(市或县、区)医疗保险经办机构签订协议、结算费用,解决了定点医药机构原来需与全市多家医疗保险经办机构签订服务协议、结算费用的问题(一对多)的问题,且全市参保人员费用结算方式实现统一,定点医药机构管理效率显著提升,管理成本显著下降。 此外,基金监督管理责任进一步明确。基金市级统收统支后,明确了定点医药机构原则上由属地县(区)医疗保障局进行监管,解决了原来市、县(区)多个医疗保障部门监管同一个定点医药机构(多对一)导致的监管责任不明确的问题,监管效率得到进一步提升。

鹰潭:发挥大数据优势提高工作效率

  2019年12月26日,鹰潭市政府办公室正式印发《鹰潭市医疗保险基金市级统收统支工作实施办法》,自2020年1月1日起在全市范围内实行医疗保险基金市级统收统支。

  构建“1+N”政策体系

  为落实医疗保险基金市级统收统支各项工作,鹰潭市构建了“1+N”政策体系。“1”即市政府办公室出台的《鹰潭市医疗保险基金市级统收统支工作实施办法》,并以该文件为蓝本,制定并出台“N”个配套政策文件:

  鹰潭市以领导小组办公室名义,出台《关于成立鹰潭市医疗保险基金市级统收统支工作专项工作组的通知》和《鹰潭市医疗保险基金上解下拨暂行办法》,明确了8个专项工作组的职责分工、工作任务和完成时限,进一步规范了医保基金上解下拨的具体流程,明确了累计留存基金的管理要求。

  鹰潭市从定点医药机构、医疗保障部门和政府三个不同层面出发,制定了科学的考核体系,通过多重考核抓手,实现医疗保险基金市级统收统支工作的目标管理。

  在定点医药机构层面,出台了《鹰潭市基本医疗保险付费总额控制工作方案》,科学精准制定医保基金总额预算,切实提高医保基金使用效率。

  在医疗保障部门层面,出台了《鹰潭市医疗保障工作绩效考评暂行办法》,从基金财务管理、基金监管、医药服务、待遇保障、信息化建设、经办服务等方面,对各区(市)和各管委会的医疗保障部门明确了绩效考评细则,强化了医疗保障系统内的管理与督导。

  在政府层面,以领导小组办公室名义出台《鹰潭市医疗保险基金市级统收统支工作考核方案(暂行)》,以各区(市)人民政府和各管委会为考核对象,从财政配套资金到位率、缴费基数达标率(城镇职工)、社保基金征缴激励经费、参保人数增长率和参保覆盖率等方面,构建医疗保险基金市级统收统支工作考核指标体系,同时明确基金缺口分担管理办法。

  此外,鹰潭市医疗保障局在制定《鹰潭市基本医疗保险付费总额控制工作方案》时,对贵溪市的医共体改革试点给予了大力支持,医共体医保付费方案遵照“分别预算、总额拨付、统筹使用、分类考核”的原则,实行县域内医保基金总额管理。

  发挥大数据优势提高工作效率

  鹰潭市医疗保险基金市级统收统支各项工作,均站在全域的角度进行考量、整体同步推进,客观公平、阳光透明、标准统一,避开了人为随意性,减少了自由裁量权,杜绝了暗箱操作。 同时,鹰潭市信息化进程较快,建成了体系齐全、功能完备的公共服务平台。本次医疗保险基金市级统收统支工作中,多部门联动、数据共享均充分发挥了大数据优势,工作效率和准确度得到了大幅提高。

赣州:立足现有条件,夯实工作基础

  为贯彻中共中央、国务院的决策部署,落实国家医疗保障局、省医疗保障局的工作要求,赣州市将做实市级统筹工作列入2020年全市全面深化改革工作重要任务,高位推动,统筹推进。

  立足现有条件,夯实工作基础

  5月11日,由市政府对口副秘书长组织召开了“赣州市全面做实医保市级统筹工作调度会”,各相关责任单位参加会议,会议进一步明确了工作主要目标和开展工作的步骤和时间节点,明确各责任部门职责分工,提出了工作纪律要求。

  对照市级统筹“六统一”的制度标准,赣州市已基本实现“覆盖范围统一、筹资标准统一、待遇水平统一、经办流程统一、信息系统统一”五个统一,只有“统一基金管理”方面,还未从“风险调剂金”转变为“统收统支”。

  为进一步夯实市级统收统支工作基础,在统一政策待遇标准方面:赣州市医疗保障局严格按照国家待遇清单制度统筹全市医疗保障政策,做到全市统一规范,积极清理各地出台的地方性政策,正研究部署按要求将“四道医疗保障线”平稳过渡到“基本医保、大病保险、医疗救助”三重保障框架下运行。在统一经办流程方面:开展经办服务规程、经办业务流程调查摸底,开展全流程梳理再造。在统一信息系统方面:与赣州银行建立合作关系,进行系统升级改造,对系统内碎片政策和冗余数据进行清理,进一步优化完善系统业务经办流程,立足全市层面,按照“一体化、自助办、网上办”开展信息系统平台建设。

  严肃工作纪律,稳妥实施推进

  为确保改革任务的平稳推进,确保改革顺利进行的同时参保人员待遇和基金运行不受影响,赣州市严肃机构编制、人事纪律,计划在改革期间,冻结各县(市、区)医保机构编制,到龄、退休的按有关规定正常办理,确需调整的应事先征得市医疗保障部门和市委机构编制部门同意。 同时,严肃财经、基金管理纪律,要求各地强化预算财务管理,严格执行已批复预算和支出标准,严禁突击花钱、乱花钱和乱发钱。强化资产管理,严防资产流失;严禁各地擅自出台地方性医保政策和措施,不得违规使用基金,严防基金流失。

萍乡:推进定点零售药店市县一体化

  萍乡市以“四统一、四强化”为抓手,通过规范定点布局、完善协议管理、突出诚信引领、创新监管方式,大力推进定点零售药店市县一体规范化建设,全面强化对全市定点零售药店的服务、管理、监督,全市定点零售药店管理和医疗保险服务水平不断提高,为推进医疗保险基金市级统收统支打下了坚实基础。

  统一市级定点,强化规范理念

  萍乡市将所有县(区)级定点零售药店全部纳入全市定点范畴,统一名称为“萍乡市基本医疗保险定点零售药店”,改变了以前同一家药店市、县(区)多级定点现状。同时,统一制作全市定点零售药店标牌,全市定点零售药店实行统一基础管理,对药品管理、处方管理、购药流程、咨询服务、费用结算等进行明确规范。

  统一市级定点后,全市城镇职工基本医疗保险参保人员在市域范围内所有定点零售药店实现定点资格同城互认、实时刷卡结算,最大限度方便了参保人员就近购药,避免了药店之间的恶性竞争。

  统一定点协议,强化精细管理

  该市对全市定点零售药店实行医保协议管理,协议文本由市医疗保障局统一拟定,协议由市级经办机构与各定点零售药店统一签订,县(区)级不再与药店签订定点协议。

  同时,细化协议内容,明确医保经办机构与定点零售药店的权利、义务和责任,明确协议内容、履约情况、协议期限、信息变更等,使医疗保险服务协议权责更加清晰、明确,并实行协议动态管理。

  对定点零售药店违规行为处理进行明确,规定涉嫌欺诈骗取医疗保险基金的,全市对所发生费用不予支付、扣罚违规金额2-5倍、暂停3-6个月刷卡结算。情节严重的,全市解除服务协议。被解除服务协议的定点零售药店,3年内不得申请医保定点,进一步完善了定点零售药店退出机制。

  统一等级评定,强化诚信自律

  出台《定点零售药店医保诚信服务分级管理暂行办法》,对全市定点零售药店开展医保诚信ABC等级综合评审,实行一体评定、分级管理、动态调整、连锁惩戒,引导定点零售药店恪守诚信、规范服务、相互监督,不断加强行业自律,构建全市定点零售药店医保诚信规范服务体系。

  医保服务诚信药店等级评定工作,按照创建自评、等级申报、集中受理、综合评定、确定等级的方法进行,诚信等级评定结果在药店日常监管方式、年度考核结算中予以运用。诚信等级实行动态管理,定点零售药店超过相应等级记分标准的予以降级,并视情节予以限期整改、暂停刷卡结算、解除服务协议等处理。对连锁药店中C级比例超过15%或年度内累计有5%的比例受到暂停刷卡结算及以上处罚的,责令该连锁药店所属门店全面限期整改,整改合格前其所属门店全部暂停刷卡结算。

  2019年,全市共有276家药店参与评定,其中评定A级235家、B级38家、C级3家。

  统一智能监控,强化常态监管

  萍乡市创新基金监管方式,开展了智能监管一体化推广使用。全市所有定点零售药店全部安装了统一配置、统一标识、内置“萍乡市医保智能监管平台”软件的医保监控一体机,将药品进、销、存全部实行条形码管理,药品进、销、存数据与市医疗保险事业管理局数据校验无误后方可进入结算流程,对药品进、销、存实现了全时段、全方位监控,有效杜绝了串换药品、刷卡盗取基金等行为。 对未按要求及时安装智能监管系统的定点零售药店,暂缓签订服务协议。对安装但不使用智能监管系统、“两台机子”并行的定点零售药店,解除服务协议,取消医保定点资格。严格按属地管理原则落实监管责任,市、县(区)两级医疗保障局强化对定点零售药店协同监管,形成“全市一盘棋”、“五指握成拳”的协同监管模式,使服务监管更加规范、有力,对违规行为给予有力打击。

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