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省本级医疗保险18个常见问题解答

  供稿:办公室  来源:江西省医疗保障局

  问题1:如何申请门诊特殊慢性病(以下简称“门慢”)待遇资格?

  答:单位经办人将以下申报材料汇总,填写《江西省本级医疗保险门诊特殊慢性病申请单位汇总表》(打印并盖章),每月1-20日将申报材料和汇总表(盖章的纸质材料及电子档)提交到省医保中心前台(自本轮次业务受理结束之日起30个工作日内办结):

  《江西省本级医疗保险门诊特殊慢性病待遇申请表》《江西省本级医疗保险门诊特殊慢性病专家审核意见表》本年度内疾病诊断证明书原件;申报病种须提供的病历材料原件。

  注:恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)、器官移植后抗排斥治疗等6种门诊特殊慢性病,在本地区医疗机构确诊的,由省本级三级定点医疗机构直接审核确认,报江西省医疗保险基金管理中心录入系统,享受待遇;在外地医疗机构确诊的以上6种门诊特殊慢性病,按其他门诊特殊慢性病待遇申报程序办理。

  问题2:“门慢”和普通门诊待遇有什么区别?

  答:普通门诊:费用由本人个人账户余额/个人现金支付。

  符合规定的门慢:就医不设起付线,费用可由统筹基金按比例报销(在门诊发生最高支付限额以下政策范围内的医疗费用,在职职工报销比例为80%,退休职工报销比例为85%)。

  问题3:“门慢”可以在所有医疗机构就诊吗?

  答:门慢实行定点医疗机构管理制度,参保人员在申请门慢待遇资格时,原则上须选择一家定点医疗机构作为门慢定点医疗机构。

  门慢定点医疗机构一个自然年度内不允许更换。在非门慢定点医院发生的门慢治疗费用,医疗保险基金不予支付。

  问题4:“门慢”能否申请异地安置?

  答:可以。办理异地安置时,在《江西省医疗保险异地备案表》“门诊特殊慢性病定点医疗机构”一栏可填报一家安置地异地定点医疗机构作为门慢定点医疗机构。省内异地门慢可直接结算,跨省门慢费用先由个人现金垫付。参保人员就医后,保留好门诊发票原件、门诊费用明细清单原件,然后按照零星医疗费用报销程序办理费用报销。

  问题5:医保哪些情况可以零星报销?

  答:参保人员因公出差、学习、探亲、休假、旅游等期间,由于病情紧急,来不及办理异地急诊备案而发生的住院医疗费用(含入院前72小时内急诊费用);

  已办理异地就医备案(异地急诊、异地安置、转诊转院),在未实现异地就医直接结算的医疗机构发生的医疗费用;

  其他符合医疗保险基金支付管理规定的医疗费用。

  问题6:医保不报销哪些费用?

  答:超出《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》范围的;

  应当由第三人负担的;

  应当由公共卫生负担的;

  应当从工伤保险基金中支付的;

  政策规定的不予支付的其他费用。

  问题7:医保住院费用报销比例标准是多少?

  答:参保人员住院需要首先负担住院起付线。一、二、三级医院起付线分别为200、400和600元;肿瘤患者放化疗住院一个年度只按定点医疗机构级别执行一次起付线,第二次放化疗住院起不设起付线;精神病住院不设起付线。

  基本医疗保险统筹基金最高支付限额(年度内为10万元)以下的政策范围内住院费用,一、二、三级医院报销比例分别为98%、95%和90%

  问题8:住院期间是否所有的药品、诊疗项目都可以报销?

  答:《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》范围内:

  甲类药品和诊疗项目:报销无个人先行自付比例;

  乙类药品和诊疗项目:先行自付8%后按比例报销;

  丙类诊疗项目:先行自付10%后按比例报销。

  目录范围外的,属于自费项目,需由个人现金支付,医疗保险基金不予支付。

  问题9:医保参保人员转诊转院费用如何报销?

  答:参保人员办理转诊转院备案后,在转入的异地定点医疗机构住院治疗,医疗费用实行刷卡即时结算,参保人员只需按规定支付个人应现金负担的费用。

  问题10:什么情况下可办理异地安置?

  答:参保人员长期驻外工作、学习或退休后长期居住在外地,其人事、工资关系保留在原单位的参保人员,异地定居或工作学习时间在6个月以上的,可申请办理异地安置医疗。异地安置待遇申报随时受理,即时生效,原则上已办理异地安置人员无特殊原因一年内不得取消、变更异地安置。

  问题11:如何办理异地安置手续?

  答:登录江西省医疗保障局网站,进入“表格下载”栏目,下载并填写《江西省医疗保险异地备案表》(盖单位公章)。

  参保人持身份证,提交表格至省医保中心窗口或发送表格照片、参保人身份证扫描件至省医保中心公务邮箱(jxydjy123@163.com)进行备案。

  省医保中心收到表格材料/备案邮件后办理备案手续。

  问题12:转诊转院怎么办理审核备案?

  答:登录江西省医疗保障局网站,进入“表格下载”栏目,下载并填写《江西省医疗保险异地备案表》(一式两份),经主管医生签字后,交该定点医疗机构医保管理部门。

  定点医疗机构医保管理部门审核同意后,将《江西省医疗保险异地备案表》、参保人身份证扫描件发送到省医保中心公务邮箱(jxydjy123@163.com);参保人亦可将表格提交到窗口进行业务办理。

  省医保中心收到备案邮件/表格材料后核定并办理备案手续。

  问题13:怎么办理异地急诊备案?

  参保人员在异地出差、旅游突发疾病,需要急诊急救住院时:

  答:条件允许的,将填写好的《江西省医疗保险异地备案表》及参保人身份证及急诊入院记录扫描件发送到省医保中心公务邮箱(jxydjy123@163.com)申请异地急诊备案,经办人员对急诊备案材料即时审核,符合急诊标准的即时进行急诊备案。

  时间或条件不允许异地备案的,可不备案先行就诊,出院后按照统筹地区相应规定实行零星报销。

  问题14:如何申请并享受特药待遇?

  答:就诊定点医疗机构特药责任医师提出特殊药品使用建议,填写《江西省医疗保险特药使用申请及评估表》,并附疾病诊断证明书原件和医疗文书(基因检测报告、免疫组化报告、病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结),经特药责任医师签字,交该定点医疗机构医保管理部门,再报送省医保中心核定、备案。

  参保人也可提交《江西省医疗保险特药使用申请及评估表》及上述相关材料至省医保中心办理。

  已办理特药备案的参保人员,持填写完整的《江西省医疗保险特药使用申请及评估表》及处方,到自行选定的特药定点医药机构刷卡购买使用。

  问题15:医保个人账户划入比例是多少?医保暂停参保后,医保卡内的余额必须在一定时间内用完吗?

  答:按照单位申报的月缴费基数为标准,在职人员划入个人账户的比例为3.2%,退休人员划入个人账户比例为3.8%。机关事业单位在补充保险缴纳后按照比例进行划入个人账户。

  医保卡内的余额未规定使用时限,暂停参保后,个人账户余额可用于省本级定点医药机构普通门诊就诊和定点药店购药,用完为止。

  问题16:个人账户是否存在限额规定?

  答:药店购药时,个人账户单日支付限额为500元

  (若最小剂量包装药品超过500元,则以最小剂量包装价为实际支付价,不受500元限制,但只限当日一笔处方且数量为1的药店购药费用。)

  问题17:医保参保人员,多次调动工作单位,卡内余额是否只能在参保地使用?

  答:未办理转移接续手续的,原参保地的医保个人账户余额的使用以当地医保政策为准。

  办理了转移接续手续的,原参保地的医保个人账户余额转入省本级医保个人账户,使用按省本级医疗保险个人账户支付规定执行。

  问题18如何办理医保关系转移接续手续?

  答:基本医疗保险关系转出:参保人员跨统筹地区流动就业转出医疗保险关系和个人账户基金的,由申请人持身份证到省医保中心提出医疗保险关系转出申请,并开具《基本医疗保险参保凭证》,由申请人交至转入地医保经办机构。

  基本医疗保险关系转入:参保人员跨统筹地区流动就业转入医疗保险关系和个人账户基金的,由申请人持对方医保经办机构开具的《基本医疗保险参保凭证》到省医保中心开具《基本医疗保险关系转移联系函》,由省医保中心邮寄到对方医保经办机构。

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