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《关于完善我省城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制工作的实施意见》政策解读

  供稿:待遇保障处  来源:江西省医疗保障局

  按照国家医保局等四部门《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》(医保发〔2019〕54号)要求,省医保局、省财政厅、省卫健委和省药监局联合印发了《关于完善我省城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制工作的实施意见》(赣医保发〔2019〕16号)(以下简称《实施意见》)。

  一、《实施意见》出台的背景

  高血压、糖尿病(以下简称“两病”)是最常见的慢性病,据测算,我省城乡居民医保参保人中约有600万“两病”用药患者。为进一步减轻城乡居民“两病”患者门诊用药负担,按照国家医保局等四部门《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》(医保发〔2019〕54号)要求,结合我省城乡居民医保门诊统筹制度,将“两病”门诊用药统一纳入门诊统筹进行报销。《实施意见》主要针对参加城乡居民医保的“两病”患者,职工医保仍然执行现有政策。《实施意见》结合部分“两病”患者对门诊用药的进一步保障需求,有针对性的增强保障能力,方便患者享受医保待遇,减轻门诊用药负担,既有利于强化预防、减少大病发病率,也有利于医保基金可持续。在群众减负得实惠的同时,实现成本总体可控、诊疗规范合理、基金安全可承受。

  二、《实施意见》的主要政策

  一是明确保障对象。参加城乡居民医保并采取药物治疗的“两病”患者列入门诊用药保障对象。

  二是明确用药保障范围。国家基本医保用药目录范围内的降血压和降血糖药品,优先选用目录甲类药品、国家基本药物、通过一致性评价的品种、集中采购中选药品。

  三是明确保障水平。《实施意见》中规定报销比例要达到50%以上,但具体报销比例由各统筹地区制定。由于各统筹地区居民医保门诊统筹报销政策不完全一致,以及基金收支情况各有差异,所以规定在保证报销比例要达到50%的基础上由各统筹地区根据“两病”门诊用药人数、用药数量和金额结合基金收支情况自行确定报销比例和封顶线。

  四是明确不设定起付线。由于我省城乡居民医保普通门诊统筹不设起付线,“两病”门诊用药纳入门诊统筹报销后,为了与普通门诊统筹相衔接,也不设定起付线。

  五是要求进行门诊统筹总额预算调整。目前门诊统筹基金按当年城乡居民个人缴费标准的50%至80%进行筹集。“两病”患者用药纳入门诊统筹支付后,会增加门诊统筹基金的支出,所以需要各统筹地区对门诊统筹基金进行预算调整,确保“两病”患者待遇落实到位。

  六是要求门诊用药与分级诊疗制度相结合。由于二级及以下基层医疗机构完全有能力承担“两病”患者门诊用药服务,为引导“两病”患者合理就医,提出建立以社区卫生服务站、村卫生室为基础,社区卫生服务中心,乡镇卫生院为核心,二级医疗机构为补充的“两病”用药一体化医疗服务管理体系。

  七是建立动态调整机制。“两病”门诊用药纳入统筹报销后,为控制基金风险,确保政策的可持续,需要建立医保支付标准和药品报销政策的动态调整,更好的满足“两病”患者的门诊用药需求。

  八是做好政策衔接。对于已纳入门诊慢特病保障范围的“两病”患者,继续按现有政策执行,确保群众待遇水平不降低。要避免重复报销、重复享受待遇。要做好与住院保障的衔接,进一步规范入院标准,推动合理诊疗和科学施治。

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