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关于完善我省城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制工作的实施意见

  供稿:办公室  来源:江西省医疗保障局

各设区市医保局、财政局、卫生健康委、药监局:

  为进一步减轻我省城乡居民高血压、糖尿病(以下简称“两病”)患者医疗费用负担,不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感,根据国家医保局等四部门印发的《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》(医保发〔2019〕54号)精神,结合我省工作实际,制定本实施意见。

  一、总体要求

  以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻落实习近平总书记视察江西时的重要讲话精神,按照党中央、国务院和省委、省政府决策部署和“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求,坚持“既尽力而为、又量力而行”的基本原则,以城乡居民基本医疗保险“两病”患者门诊用药保障为切入点,在全面建立城乡居民基本医疗保险门诊统筹的基础上,进一步探索完善我省门诊慢性病用药保障机制。

  二、主要任务

  (一)准确识别“两病”门诊用药保障对象。参加城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)并采取药物治疗的“两病”患者列入门诊用药保障对象。

  (二)认真筛选“两病”门诊用药报销品种。对列入报销范围的“两病”患者门诊降血压或降血糖的药物,要按照最新版国家基本医疗保险药品目录所列品种,以“四个优先”的原则进行筛选,即:优先选用目录甲类药品,优先选用国家基本药物,优先选用通过一致性评价的品种,优先选用集中招标采购中选药品。

  (三)合理选择“两病”门诊用药医疗机构。“两病”门诊用药医疗机构的选择要和分级诊疗制度相结合,以二级及以下定点基层医疗机构为依托,按照基层首诊、双向转诊的要求,建立以社区卫生服务站、村卫生室为基础,社区卫生服务中心,乡镇卫生院为核心,二级医疗机构为补充的“两病”门诊用药一体化医疗服务管理体系。

  (四)科学设定药品报销政策。进一步完善城乡居民医疗保险门诊统筹,对患有“两病”、但尚未确定为门诊特殊慢性病、需要采取药物控制的参保患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用由门诊统筹基金支付,不设起付线,政策范围内支付比例要达到50%以上。具体报销比例和封顶线的设定由各统筹地区根据“两病”门诊用药人数、用药数量和金额等实际情况制定并报省医疗保障局备案。

  对已经纳入门诊特殊慢性病保障范围的“两病”患者,其用药报销待遇继续按照现行政策执行,避免重复报销,重复享受待遇。

  (五)积极做好门诊统筹总额预算调整工作。“两病”门诊用药纳入门诊统筹基金支付后,各统筹地区要在门诊统筹基金筹集标准规定的范围内,适当增加筹资,并对本统筹地区的门诊统筹预算总额进行调整,合理确定包干经费。

  (六)动态调整药品支付标准和报销政策。根据“两病”患者门诊用药支付金额对基金的影响,对“两病”用药医保支付标准和药品报销政策进行动态调整,保证基金合理运行。

  (七)不断提高对“两病”患者门诊用药服务水平。进一步完善“两病”门诊用药长期处方制度,保障患者用药需求,提升服务效率,但要避免重复开药。将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理。坚持预防为主、防治结合,落实基层医疗机构和全科医师责任,加强“两病”患者健康教育和健康管理,提高群众防治疾病健康意识。

  (八)保证药品供应质量和合理使用。各有关部门要确保药品质量和供应,医疗机构要优先使用集中采购中选药品,不得以任何理由影响中选药品的供应保障与合理使用。

  (九)严厉打击欺诈骗保行为。“两病”门诊用药纳入门诊统筹基金支付后,要做好与住院保障的衔接,进一步规范入院标准,推动合理诊疗。对虚假住院、挂床住院等违规行为进行严厉打击,引导住院率回归合理水平。

  三、工作要求

  (一)明确实施时间节点。各地应高度重视,精心组织,认真做好前期测算和系统调试工作,确保2019年11月起正式实施,群众年内正式享受待遇。

  (二)加强部门协调配合。各统筹地区医疗保障行政部门要积极会同有关部门做好“两病”患者门诊用药保障工作,加强对所属县(市、区)的指导,密切跟踪工作进展。财政部门要积极参与“两病”用药保障有关工作,按规定保障所需工作经费。卫生健康部门要做好“两病”患者的健康管理,加强医疗服务行为监管,进一步健全完善“两病”用药指南和规范,规范诊疗行为,确保集中带量采购药品合理使用。药品监督管理等部门负责生产、流通、配送等环节的药品质量监督管理。

  (三)及时做好信息报送。各统筹地区医疗保障局要加大工作力度,加快工作进展,并按时向省医疗保障局报送有关信息。一是联络员信息。在收到文件后2日内报送联络员信息表(附件1);二是文件出台情况。在11月5日前报送“两病”门诊用药保障和支付标准政策文件出台情况(附件2);三是政策落实情况。享受“两病”门诊用药保障待遇的人数、人次、待遇水平等(附件3)分别于11月10日、12月10日、2020年1月10日前报送。四是工作总结。请于2020年1月10日前报送。

  点击下载附件:

  《联络员信息表》、《政策文件出台情况》、《“两病”门诊用药保障及支付标准政策落实情况》

  江西省医疗保障局 江西省财政厅

  江西省卫生健康委员会 江西省药品监督管理局

  2019年10月28日

  (此件主动公开)

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