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关于省政协十二届二次会议第20190407号提案的答复意见

  供稿:基金监管处  来源:江西省医疗保障局

胡坚勇委员

  您在省政协十二届二次会议上提出的《关于加强监管防止医疗机构骗保的建议》(第20190407号)提案收悉,经认真研究,现答复如下。

  非常同意您“从‘三强一严’四个方面加大工作力度,做好医保高效监管”的建议。为建立健全医保对医院的制衡机制,发挥好医保第三方支付职能,我省正从以下几方面进一步加强医保监管工作:

  一、强机制方面

  (一)建立健全多方联动工作机制。一是打击欺诈骗保。我省医保部门高度重视打击欺诈骗保工作,从2018年9月开始,我省医保部门联合省卫健、公安、药监等部门,在全省范围内开展了打击欺诈骗取医保基金专项行动和“回头看”,对定点医疗机构等诱导参保人员住院等欺诈骗保行为进行专项打击,已对3375家定点医疗机构、2802家定点零售药店进行了实地检查,并对住院费用零星报销金额较高的进行了复查,共追回资金9289.84万元,解除医保定点服务协议24家,移交司法机关2家,初步起到了“处罚一个、警示一批、震慑一片”的作用,把医保基金当作“唐僧肉”的现象得到了初步扭转;二是治理医疗乱象。联合省卫健、网信、发改、公安、市场监督、药监等部门出台《江西省医疗乱象专项整治行动实施方案》,打击诱导住院、留存(盗刷、冒用)社会保障卡、串换项目、不规范收费等恶意骗保的医疗乱象,健全定点医疗机构监管长效机制。

  (二)建立奖励举报激励机制。为加大对欺诈骗保行为的打击力度,省医保局、省财政厅联合出台《江西省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》,鼓励社会各界举报欺诈骗保行为,以保障医保基金安全。

  (三)完善依法监管机制。为加强医疗保障法制建设,规范医疗保障基金监督管理,保障基金安全,提高基金使用效率,维护医疗保障相关主体的合法权益,目前,国家医保局《医疗保障基金使用监管条例》征求意见已结束。待《医疗保障基金使用监管条例》正式颁布后,我省将尽快贯彻落实。

  二、强队伍方面

  我省一直在谋划加强医疗保障监管队伍建设。为更好地解决当前医疗保障人手少、业务忙、监管专业性不够强的问题,我省充分利用此轮机构改革的契机,努力做强医疗保障专业化监管队伍。在组建省医疗保险基金管理中心的同时,在全国范围内,率先在省级层面,组建了省医疗保障监测中心。监测中心职工业务水平高、专业性强,中心的成立标志着省医保局朝着医保监管专业化队伍的方向,迈进了一大步。

  三、强信息方面

  (一)全面推开医保智能监控。在不断完善医疗保障信息系统建设的同时,我省正加快推开医疗保障智能审核监控系统布局,实现医疗保障费用结算从部分审核向全面审核转变,从事后纠正向事前提示、事中监督转变,从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。同时,探索建立医疗保障医生制度,将医疗保障对医疗机构的管理延伸到对医务人员医疗服务行为的监管,逐步实现对医疗服务行为的全程监管。

  (二)重点做好异地就医监管。一是直接结算纳入监管。将医疗保险异地就医直接结算的医疗费用,全部纳入就医地监管范围;二是非直接结算重点审核。对未直接结算的,严格审核医疗保险异地就医相关资料的真实性、完整性,重点审核医疗保险异地就医零星报销发票及金额真伪,核实医疗行为的真实性;三是联合开展审核。充分利用大病保险承办机构点多面广优势,联合开展医疗保险异地就医核查工作;四是强化重点信息监控。对长期异地就医人员、异地就医大额费用、异地就医重点城市和重点医疗机构发票材料等进行重点审查;五是加强数据分析研判。进一步加强医疗保险异地就医数据分析研判,加强对异常数据的分析和监控,最大限度地遏制异地就医违规违法行为的发生。

  (三)持续推进药械阳光采购。一是公开药械产品信息。通过省医药采购服务平台,按规定将4万多个药品和3万多个高值医用耗材纳入网上采购,相关产品信息向全社会公开,接受社会监督。二是降低药械虚高价格。2018年以来,动态调整2100余个药品的采购价格,平均降幅30%,调低917个医用耗材的采购价格或挂网参考价,平均降幅26.79%。三是加强采购行为监管。2018年配合职能部门发布4次全省网上采购行为通报,取消不能保障供应的6家企业7个药品的中标资格,纳入不良记录。通过上述措施着力减轻群众负担,增强基金安全。

  四、严打击方面

  2019年,我省医疗保障部门将以保障基金安全和维护参保群众权益为目标,积极推动医保基金监管制度完善,增强医保基金风险防控能力,持续严厉打击欺诈骗保行为,努力构建政策、经办、信息、监督四位一体的基金监管体系。一是巡查覆盖百分百。积极开展定点医药机构日常巡查,确保百分百覆盖率;二是开展专项治理。在全省范围内开展打击欺诈骗保专项治理,重点打击医疗机构虚构服务等行为。专项治理结束后,发现定点医疗机构仍然存在虚构服务的,主要责任在医疗机构的立即解除定点服务协议,主要责任在相关医生的,永久取消医保医生资格,并使其在全省范围内解除医保定点服务协议或取消医保医生资格;三是开展宣传月活动。今年4月份在全省范围内统一开展以“打击欺诈骗保,维护基金安全”为主题的集中宣传月活动,集中曝光一批欺诈骗保的典型案例,进行警示教育,扩大震慑效果;四是建立要情报告制度。为及时掌握各地欺诈骗保要情,快速反应,加强调度,建立健全我省要情报告制度;五是建立飞行检查制度。按照国家飞行检查要求,建立健全我省飞行检查制度,加强医疗保障基金监督检查,打击各种欺诈骗取医疗保障基金行为,净化医疗保障运转环境,确保医疗保障基金的安全运行和有效利用。

  衷心感谢您对我省医保事业的关心和支持,恳请在今后的工作中能一如既往地给予关注,并继续提出宝贵意见和建议。

江西省医疗保障局                

2019年6月4日                 

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