当前位置: 您当前的位置 : 江西省医疗保障局 > 政务公开 > 政策法规

江西省医疗保障局 江西省财政厅 江西省扶贫办公室关于贯彻落实 《医疗保障扶贫三年行动实施方案 (2018-2020年)》的实施意见

  供稿:待遇保障处  来源:江西省医疗保障局

  各设区市医疗保障局、财政局、扶贫办:

  为认真贯彻落实习近平总书记关于扶贫工作的重要论述和党中央、国务院打赢脱贫攻坚战三年行动战略部署,扎实做好2018-2020年医疗保障扶贫工作,根据国家医保局、财政部、国务院扶贫办联合制定的《医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018-2020年)》,结合我省实际,提出以下实施意见,请遵照执行。

  一、指导思想

  以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神,认真贯彻落实习近平总书记关于扶贫工作的重要论述,坚持精准扶贫精准脱贫基本方略,坚持脱贫攻坚目标和现行扶贫标准,将打赢脱贫攻坚战作为首要任务,重点聚焦贫困地区和因病致贫返贫等特殊贫困人口,立足当前、着眼长远,精准施策、综合保障,实现参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷,充分发挥医疗保障各项制度作用,切实提高农村贫困人口医疗保障受益水平,为实现2020年我省现行标准下农村贫困人口脱贫提供坚强保障。

  二、目标任务

  到2020年,农村贫困人口全部纳入基本医疗保险、大病保险、医疗救助范围,统筹贫困人口现行医疗保障政策,医疗保障受益水平明显提高,基本医疗保障更加有力、制度更加完善。

  ----实现农村贫困人口制度全覆盖,基本医疗保险、大病保险、医疗救助覆盖率全部达到100%。

  ----城乡一体化基本医疗保障制度更加完善,基本医疗保障待遇政策全面落实,保障水平整体提升。

  ----加大农村贫困人口大病保险倾斜力度,继续保持大病保险起付线降低50%的标准、合理确定报销比例、逐步提高并取消封顶线。

  ----医疗救助托底保障能力进一步增强,将农村建档立卡贫困人口作为救助对象,确保年度救助限额内农村贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用医疗救助比例不低于70%,对特殊困难的进一步加大倾斜救助力度。

  ----医疗保险付费方式改革进一步深化,促进定点医疗机构加强医疗服务费用管控,规范医疗服务行为,减轻农村贫困人口目录外个人费用负担。

  ----医疗保障经办管理服务不断优化,信息化建设进一步加强,农村贫困人口医疗费用结算更加便捷。

  ----统筹基本医疗保险、大病保险、医疗救助、农村贫困人口重大疾病医疗补充保险和其他政府兜底性医疗保障制度,保持农村贫困人口住院医疗费用报销比例总体达到90%的适度目标,严防层层加码提高保障标准和过度医疗等行为。

  三、基本原则

  坚持现有制度,加强综合保障。立足基本医疗保险、大病保险、医疗救助现有制度功能,坚持普惠政策与特惠措施相结合,统筹医疗保障扶贫整体设计,合理统筹使用资金和服务资源,充分发挥综合保障合力。

  坚持基本保障,明确责任边界。严格执行基本医疗保障支付范围和标准,加强医疗费用管控、提高资金使用效率,尽力而为、量力而行,千方百计保基本、始终做到可持续,防止不切实际过高承诺、过度保障,避免造成基金不可持续和出现待遇“悬崖效应”。

  坚持精准扶贫,确保扶贫实效。精准识别扶贫对象,精准使用扶贫资金,精准实施扶贫政策,加强贫困人口精细化管理,掌握贫困底数,细化扶贫措施,明确扶贫目标,落实各级责任,夯实扶贫效果。

  坚持协同配合,形成保障合力。发挥机构改革优势,加强制度政策协同;加强医疗保障扶贫与医疗扶贫衔接,协同解决贫困地区医疗资源不足问题,提高贫困人口医疗服务利用可及性;坚持社会保障与家庭尽责相结合,既加大外部帮扶,又引导增强自我健康意识,落实家庭照护责任。

  四、主要措施

  (一)实现贫困人口应保尽保,完善可持续筹资政策

  1.实现农村贫困人口参保的精准和对接。结合全民参保计划的推进,做好农村贫困人口身份标识、组织参保和信息采集等工作,加强信息共享和数据比对,配合有关部门做好农村贫困人口参保缴费工作,确保已核准有效身份信息的农村贫困人口全部参保。逐步实现农村贫困人口“随时认定、随时标识、随时参保、随时享受待遇”,进一步提升农村贫困人口参保及时性、时效性和准确性。

  2.提高财政补助标准。合理提高城乡居民基本医疗保险政府补助标准和个人缴费标准。农村贫困人口参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分由财政全额资助。

  3.完善农村建档立卡贫困人口医疗救助措施。全面实现农村贫困人口基本医疗保险、大病保险、医疗救助全覆盖。各级财政要加大对城乡医疗救助的投入,加强医疗救助托底保障,按照规定足额安排补助资金并及时拨付到位。逐步将资助参保资金统一通过医疗救助渠道解决。各地已经实施重大疾病医疗补充保险和其他政府兜底性医疗保障政策,到2020年底前过渡到城乡医疗救助制度提供兜底保障。

  (二)综合施策,合理提高贫困人口待遇水平

  4.进一步完善城乡居民基本医疗保险市级统筹,统一规范待遇标准,合理提高门诊和住院医疗保障水平。

  全面推进城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹,参保居民在一级及一级以下定点医疗机构政策范围内门诊费用按65%左右报销,在乡镇卫生院(社区卫生服务中心)普通门诊统筹不设起付线。不断扩大普通门诊统筹保障范围,减轻农村贫困人口患者门诊医疗费用负担。农村贫困人口门诊特殊慢性病待遇水平按现行标准执行。

  不断优化城乡居民基本医疗保险住院医疗费用报销政策,逐步提高住院医疗费用报销水平。

  5.提升大病保险保障水平。农村贫困人口大病保险继续按照起付线标准降低50%的现行标准及政策实施,逐步提高并取消大病保险封顶线。农村贫困人口年度累计政策范围内个人负担部分医疗费超过大病保险起付线标准的部分,报销比例在不低于50%的基础上再提高5个百分点。

  6.加大医疗救助托底保障力度。完善重特大疾病医疗救助政策,分类分档细化农村贫困人口救助方案,确保年度救助限额内农村贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用医疗救助比例不低于70%;有条件的地区,可在确保医疗救助资金运行平稳情况下,合理提高年度救助限额。在此基础上,对个人及家庭自付医疗费用负担仍然较重的,进一步加大救助力度,并适当拓展救助范围。

  7.继续做好大病救治工作。在继续实施“儿童两病”等10种大病免费救治以及深入做好对贫困人口患食道癌等17种重大疾病专项救治的基础上,逐步扩大救治病种。到2020年,救治病种扩大到30个,并实现贫困人口大病救治工作规范化。

  (三)促进就医更加公平可及

  8.认真贯彻落实国家医疗保障待遇清单管理制度,制定江西省医疗保障待遇清单管理细则。全面执行国家基本医保药品目录和医保谈判准入药品目录,进一步完善我省医疗保险特殊药品管理办法,加快推进谈判抗癌药政策落地,尽快惠及广大癌症患者。按照国家对诊疗项目目录和医疗康复项目管理工作要求,适时修订江西省医疗保险医疗服务项目目录和医用材料目录。

  9.结合分级诊疗制度建设,将家庭医生签约服务费按规定纳入医保支付范围,参加城乡居民基本医疗保险的由门诊统筹基金或统筹基金补助3元。实行一级定点医疗机构住院医疗费用相对更高报销比例的政策;对于按规定转诊的贫困患者,住院医疗费用可连续计算起付线,在全省范围内就医结算执行所在统筹地区同等支付政策,引导参保人员优先选择在基层就医。有条件地区,可探索将互联网诊疗服务纳入医保支付范围。

  (四)进一步提升基层公共服务水平

  10.加强政策宣传,营造良好的社会舆论氛围,引导农村贫困人口建立合理的医保待遇心理预期。

  不断提升医保业务经办管理服务能力,按照国家医疗保障信息化建设试点要求和统一部署,建设全省统一、高效、兼容、便捷的信息系统,提升医保经办管理服务水平。按照简化备案、承诺补充、便捷服务等“三个一批”要求,深入推进医保领域“放管服”改革,简化基层医保经办证明和备案手续。

  11.对异地安置和异地转诊的农村贫困人口,医保经办机构要优先做好异地就医登记备案和就医结算等服务,切实做好农村贫困人口外出就业创业人员异地就医备案工作。

  12.全面推进城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助和农村贫困人口重大疾病医疗补充保险的信息共享与服务衔接,实现农村贫困人口设区市范围内“先诊疗后付费”和“一站式”结算服务。

  (五)采取综合措施,控制医疗费用不合理增长

  13.深入推进总额预算管理下的以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革,稳步推进基于大数据应用基础上的按病种分值付费改革。按照国家统一部署,积极探索开展DRGs付费试点。探索建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的调控机制。继续推进三级医院日间手术收付费试点工作,减轻参保人员医疗费用负担,提高医疗保险基金使用效率。

  14.强化定点医药机构服务协议管理,进一步完善定点医药机构评估办法,将考核结果与医保基金支付挂钩,简化定点医药机构协议管理流程,优化结算方式,改善提升服务质量。

  15.全面开展医保智能监控,提高医保基金使用安全和效率。持续开展打击欺诈骗取医保基金专项行动。采取有效措施,遏制过度医疗行为。将异地就医纳入就医地协议管理和智能监控范围。

  五、工作要求

  (一)加强组织领导

  各级医疗保障部门要把打赢脱贫攻坚战作为重大政治任务,坚持省负总责、市县抓落实的工作机制,强化一把手负总责的领导责任制。各级医疗保障局要成立医疗保障扶贫工作领导小组,加强医疗保障扶贫工作的组织领导。将医疗保障扶贫工作纳入年度重点任务推进,积极会同扶贫、民政等部门明确农村贫困人口的具体范围,按照实施意见制定具体实施方案,建立医疗保障扶贫工作沟通联系机制,确保各项扶贫政策落实落地。

  (二)贯彻落实现行制度基本标准

  各地要充分认识医疗保障扶贫任务的重要性、艰巨性和长期性,将思想和认识统一到中央和省委省政府的决策部署上来,既要狠抓落实确保扶贫任务全面完成,也要高度重视防范出现不切实际过高承诺、过度保障、不可持续的问题。坚持基本医疗保障标准,充分发挥现有医疗保障制度功能;贯彻落实精准方略,创新医疗保障扶贫机制;坚持严格管理,确保基金长期平稳可持续。对出现的苗头性、倾向性问题,要采取有效措施,及时规范整改,并做好衔接和平稳过渡。各地在现有医疗保障制度之外开展的医疗保障扶贫措施,在2020年底前转为在基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障框架下进行。制度过渡前,农村贫困人口重大疾病医疗补充保险仍由各级财政全额补助。

  (三)强化医疗保障扶贫作风专项治理

  将作风建设贯穿医疗保障扶贫全过程,重点解决贯彻中央脱贫攻坚决策部署不坚决、扶贫责任落实不到位、政策措施不精准、资金管理使用不规范、工作作风不扎实、考核评估不严格等问题。防止形式主义、官僚主义,加强工作实效,切实减轻基层工作负担。

  (四)建立医保扶贫工作调度机制

  做好农村贫困人口身份标识,建立农村贫困人口专项管理台账。统筹基本医疗保险、大病保险、医疗救助、大病医疗补充保险制度,加强农村贫困人口参保缴费、患病就医、待遇保障、费用结算等情况监测。建立医疗保障扶贫专项工作调度机制,定期汇总报送数据,加强医疗保障扶贫工作督导和调研。

  (五)做好宣传工作,加强风险防范

  深入宣传习近平总书记关于扶贫工作的重要论述和党中央关于精准扶贫精准脱贫的重大决策部署,宣传医疗保障扶贫成就和典型事迹,营造良好的舆论氛围。加强医疗保障扶贫政策风险评估,建立重大事件应急处置机制,加强对脱贫攻坚的舆情监测,维护社会稳定。

  江西省医疗保障局 江西省财政厅 江西省扶贫办公室

  2019年4月19日

主办单位:江西省医疗保障局
政策咨询电话:0791-12345
地址:江西省南昌市北京西路69号
政府网站标识码:3600000108
赣ICP备19007633号
赣公网安备 36010202000188号
微信扫描二维码
关注江西省医保局
官方微信公众号
支付宝扫描二维码
进入赣服通
支付宝小程序
主办单位:江西省医疗保障局
政策咨询电话:0791-12345
联系地址:江西省南昌市北京西路69号
赣ICP备19007633号