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《江西省医疗保障局关于进一步加强医保基金监管行政执法规范化建设的实施方案(试行)》政策解读

供稿:基金监管处  来源:江西省医疗保障局  发布日期:2022-07-26 17:16  浏览次数:  字体:[ ]  无障碍浏览  打印本页

供稿:基金监管处  来源:江西省医疗保障局  发布日期:2022-07-26 17:16  浏览次数:  无障碍浏览

2021年7月19日,《江西省医疗保障局关于进一步加强医保基金监管行政执法规范化建设的实施方案(试行)》(以下简称《实施方案》)出台印发。现就有关政策解读如下:

一、出台背景

根据《全省医疗保障统一行政权力清单》,医保基金监管行政执法权力类型包括行政检查、行政强制、行政处罚。自2018年以来,我省已初步形成综合运用协议、行政、司法等手段打击欺诈骗保的惩处制度,各级医疗保障部门共行政处罚5816家定点医药机构,处罚金额达到3.32亿元。《医疗保障基金使用监督管理条例》自2021年5月1日施行以来,我省各级医疗保障部门牢固树立法治意识,坚持严格监管、规范执法,有力推动了医保基金监管工作走深走实。

但是,在实际工作中也发现医保基金监管行政执法工作存在行政执法权限不明晰、依据不明确、文书不统一、程序不到位、自由裁量有空间、执法人员专业化程度不高等问题。根据省医疗保障局统一工作部署,结合2021年与江西财经大学合作开展医保基金监管行政执法规范化建设课题研究成果,参考兄弟省市健全医保基金监管执法准入体系,“法律顾问+公职律师+法规处”法制审核三审工作机制等做法,经认真研究,出台印发了《实施方案》,以进一步加强医保基金监管执法规范化建设。

二、主要内容及特色

(一)提出了基金监管行政执法规范化建设的8条具体工作举措。分别从遵循执法权限、规范执法行为、提高执法效能3个方面,提出了规范委托执法和第三方协助执法、严格落实“持证上岗、亮证执法”制度、落实执法制度、统一执法文书、压缩裁量空间、前移执法关口、提升执法能力、严格执法责任共8条工作举措,为实现基金监管法治化、专业化、规范化、常态化提供了根本遵循和具体要求。

(二)统一了行政执法文书样式。根据国家医疗保障局《医疗保障行政执法文书制作指引与文书样式》,结合省司法厅提供的《行政处罚案卷评查标准》,分别从立案、调查取证、审查决定(含事先告知)、送达执行四个阶段梳理了41份执法文书样式,其中:新增《电子数据调取制作登记表》《限期提供材料通知书》《先行登记保存证据审批表》《场所/设施/财物清单》《行政决定法制审核表》《责令(限期)改正通知书》等6份执法文书样式,推动我省在基金监管行政执法时做到事实清楚、样式统一、内容完整、用语规范、正确适用法律法规。

(三)体现了江西医保行政执法规范化建设3个特色。一是各级医疗保障部门坚持每年开展医保基金监管集中宣传月“春雷行动”,结合典型案例制作具有特色的“普法短视频”,提升“以案释法”的宣传警示效果。二是要定期组织开展医疗保障系统行政执法案卷评查,加大“问题案卷”通报力度。三是通过考核“指挥棒”压实了规范执法责任落实。将各设区市基金监管行政执法规范化建设工作纳入“打击欺诈骗保违法行为 维护医保基金安全”平安建设考核。

相关文件:江西省医疗保障局印发《关于进一步加强医保基金监管行政执法规范化建设的实施方案(试行)》的通知