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《医保进行时》第九十二期 | 吉安市医疗保障局:大病保险改革 “医保商患”四方共赢

供稿:  来源:江西经视  发布日期:2022-01-08 11:48  浏览次数:  字体:[ ]  无障碍浏览  打印本页


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为贯彻落实“我为群众办实事”,进一步提升参保群众的幸福感、获得感和安全感,吉安市医疗保障局通过建立驻院巡查制度、改革意外伤害核查制度、健全完善管理制度等措施,综合推进大病保险改革,严格医疗费用管控,实现从基本医保到大病保险的全过程监督管理,在实现大病保险经办服务提质增效的同时,实实在在为参保群众做了实事和好事。

刘霜锋,吉安市医疗保障局和人保健康联合派驻吉安市中心人民医院的工作人员,她的岗位名称叫“驻院代表”,医院的巡查窗口是她每天工作的地点。

其实早在前两年,吉安市大病保险的基金池就一直处于连续亏损状态,保险公司融入医疗保障体系建设的积极性受挫,政府购买大病保险服务的费用支出又加剧了基本医疗保险的运行压力,医保基金的可持续运行面临挑战。从去年开始,吉安市医疗保障局结合“我为群众办实事”等活动,在2021-2023标段大病保险招标前后,开展大病保险管理体系的实践探索,采取了一系列改革措施。运行一年后,医疗机构在降低入院指征、超标准用药等医疗行为方面更加规范了,医保基金运行更加平稳了,商保公司发挥了行业监管优势,患者得到了更好的就医服务体验。

据统计,吉安市医疗保障局向全市二级以上公立医疗机构和业务规模比较大的民营医疗机构长期派驻驻院代表79名。这一举措的推出,将监管重心前移,由过去事后监管处罚改为事前监管的模式,彻底破解了大病保险承保机构在大病保险服务中仅充当“出纳”角色的弊病,发挥出他们对定点医疗机构医疗服务行为的监管优势。

为解决各级医保经办机构现有人员配置无法满足外伤核查工作要求的难题,也充分利用保险机构在案件事故调查方面的专业能力,吉安市大病保险承办公司在做好大病保险经办服务的同时,也承担起了基本医保“外伤”责任调查工作。这些外伤调查员主要负责吉安市3494家定点医疗机构的外伤核查工作,为医保基金扣紧“安全带”。

和驻院代表刘霜峰一样,外伤调查员习小龙同样隶属第三方保险基金机构。他从事外伤调查已经有1年多时间,处理的案件有上千个。每当外伤患者入院,外伤调查员们就肩负起“调查”的职责。他们在医保信息系统认领外伤调查任务并进行现场调查,搜集大量信息确保调查准确无误,然后再出具明确的责任意见书给医保部门,最后,医保部门再凭外伤核查责任意见书做出相应的基金支付。

自2021年6月以来,全市共核查意外伤害案件17610人次,核实存在第三方责任案件2401人次,涉及医疗费用17771.66万元,其中拒付金额3106.43万元;驻院代表巡查共发现违规使用医保基金30066人次,涉及金额1725.77万元。截至2021年12月,全市共计赔付大病保险费用约31711万元,约占总保费的65.26%,预计当年度可实现收支平衡。

吉安市医疗保障局

引入“优胜劣汰”竞争理念

倒逼商业保险机构

优化人员队伍

加强专业能力建设

优化经办服务流程

严格医疗费用管控

减少大病保险基金支出

实现了医院 医保

商保公司 患者

四方共赢的局面

让参保群众真正体会到

医保的贴心服务