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(文件有效)关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施意见

供稿:医药服务管理处  来源:江西省医疗保障局  发布日期:2021-07-10 19:21  浏览次数:  字体:[ ]  无障碍浏览  打印本页

江西省医疗保障局  江西省卫生健康委员会

关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施意见

赣医保发〔2021〕10号

各设区市医疗保障局、卫生健康委,省医疗保险基金管理中心:

为确保国家医保谈判药品(以下简称谈判药品)顺利落地,进一步提高谈判药品的可及性和供应保障水平,维护医保基金安全,更好地满足广大参保患者合理的用药需求,保障参保患者利益,根据《国家医保局 国家卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》(医保发〔2021〕28号)精神,现就我省建立完善谈判药品“双通道”管理机制,制定如下实施意见。

一、基本涵义

“双通道”是指省域范围内通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道,满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求,并同步纳入医保支付的机制。

二、基本原则

(一)分类管理。谈判药品实行医保乙类、“双通道”等分类管理,具体药品名单另行发文。

(二)公开公平。谈判药品的分类管理坚持公开、公平原则。

(三)动态调整。纳入“双通道”管理的谈判药品、列入“双通道”的定点零售药店,均实行动态调整。建立健全“双通道”定点零售药店退出机制(另行发文)。

(四)确保安全。确保“双通道”谈判药品存储、配送、使用和质量等安全。确保医保基金运行和支付安全。

三、基本内容

(一)遴选要求。综合考虑临床价值、患者合理的用药需求等因素,对于临床价值高、患者急需、替代性不高的品种,纳入“双通道”管理。

(二)供应保障。谈判药品“双通道”供应保障情况纳入定点医药机构协议管理范围,明确药品供应主体和责任,督促定点医疗机构按功能定位和临床需求及时配备,结合谈判药品使用情况,合理调整定点医疗机构医保总额。定点医疗机构不得以“药占比”、“变相药占比”、药品品种配备数量限制、医保总额等为由,影响谈判药品的配备和使用。定点零售药店按供应能力和协议要求规范配备谈判药品。定点医药机构要互为补充,形成供应保障合力。

(三)用药安全。建立药品质量安全全程监管和追溯机制,对储存等有特殊要求的药品,要遴选具备相应资质和能力的机构承担储存、配送任务,确保药品质量安全。各地可探索通过购买商业保险等市场化手段,建立药品质量风险防范和经济补偿机制,进一步化解药品质量可能存在的风险。定点医疗机构要严格遵守临床用药管理政策和规范,保证用药安全。

(四)支付政策。省医保局根据医保基金承受能力、住院补偿水平等情况,确定适宜的保障水平,细化医保支付政策。对纳入“双通道”管理的谈判药品,在定点医疗机构和定点零售药店施行统一的支付政策。

(五)政策衔接。做好基本医保、大病保险和医疗救助等医疗保障政策的衔接,纳入“双通道”管理的谈判药品,执行我省基本医保、大病保险和医疗救助等相关政策规定。

(六)经办服务。坚持便民利民原则,鼓励具备条件的定点医药机构开展预约就诊、送药上门等服务。让信息多跑路,患者少跑路,整合基本医保、大病保险、医疗救助服务,大力推进“双通道”一站式结算。在有效管控风险的基础上,稳妥推进将“双通道”谈判药品纳入异地就医直接结算范围。

(七)规范诊疗。定点医疗机构要切实做到合理检查、合理用药、合理治疗,要准确把握“双通道”药品用法用量、适应症和限定支付范围,对患者用药情况跟踪指导,加强安全监护和治疗周期评估,发现不良反应及时干预并按规定上报,确保患者院内、院外用药安全。

(八)监督管理。依托全国统一的医保信息平台,连通医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店,保证电子处方顺畅流转。以处方流转为核心,落实“定机构、定医师、可追溯”等要求,实现患者用药行为全过程监管。完善细化医保用药审核规则,引入智能监控,严厉打击“双通道”领域套骗取医保资金的行为。加强“双通道”用药费用和医保基金支出常规分析和监测,及时调整完善监管政策措施,确保医保基金安全。省医药价格和采购服务中心、各级医疗保障监测中心要做好相应地分析和监测工作。

四、保障措施

(一)加强领导,扎实推进。建立“双通道”管理机制是一项系统工程,各级医保、卫生健康部门要加强组织领导、周密部署、细化措施、夯实责任,严格要求,提升谈判药品供应保障水平。

(二)做好衔接,有效宣传。统筹做好“双通道”管理与门诊统筹、支付方式改革、带量采购、异地就医等政策的衔接。加强政策宣传解读,合理引导公众预期,营造良好的舆论氛围。要积极开展政策措施落地情况监测,做好应急预案,妥善处理政策执行过程中出现的问题,确保平稳推进,落地见效。

江西省医疗保障局    江西省卫生健康委员会

2021年6月10日

(此件主动公开)