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(文件有效)关于印发《江西省基本医疗保险门诊费用跨省直接结算经办规程(试行)》的通知

供稿:  来源:江西省医疗保障局  发布日期:2021-05-10 11:44  浏览次数:  字体:[ ]  无障碍浏览  打印本页

江西省医疗保障局  江西省财政厅

关于印发《江西省基本医疗保险门诊费用跨省直接结算经办规程(试行)》的通知

赣医保发〔2021〕8号

各设区市医疗保障局、财政局:

为进一步满足基本医疗保险参保人员门诊费用跨省直接结算需求,规范门诊费用跨省直接结算流程,根据《国家医保局 财政部关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》(医保发〔2020〕40号)精神,结合我省情况,制定了《江西省基本医疗保险门诊费用跨省直接结算经办规程(试行)》,请各地结合实际认真贯彻落实。

(此页无正文)

江西省医疗保障局             江西省财政厅

2021年5月6日

(此件主动公开)

江西省基本医疗保险门诊费用跨省直接结算

经办规程(试行)

第一章  总  则

第一条  为进一步完善我省跨省异地就医直接结算工作,保障基本医疗保险参保人员(以下简称参保人员)门诊费用跨省直接结算需求,规范门诊费用跨省直接结算流程,根据《国家医保局 财政部关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》(医保发〔2020〕40号)、《国家医保局 财政部关于切实做好2020年跨省异地就医医疗费用结算工作的通知》(医保发〔2020〕23号)精神,制定本规程。

第二条  本规程所称门诊费用是指基本医疗保险参保人员在省外定点医疗机构就医的门诊费用(含特殊慢性病门诊费用)和省外定点零售药店的购药费用。

第三条  门诊费用跨省直接结算工作实行统一管理、分级负责。省医疗保障局负责指导统筹区医疗保障部门完善本统筹区门诊费用跨省直接结算政策,省医疗保险基金管理中心(以下简称省医保中心)在国家医疗保障经办机构组织指导下,具体负责全省异地就医直接结算经办管理职能,统一组织协调全省跨省异地就医管理服务工作,协调与外省(市、区)医保经办机构异地就医管理服务工作。统筹区医疗保障部门负责制定实施本统筹区门诊费用跨省直接结算政策和异地就医结算管理职能,组织协调县(市、区)医保部门实施跨省异地就医管理服务工作。统筹区医保经办机构要会同统筹区财政部门按规定及时划拨跨省异地就医预付金和清算资金,加强与经办机构对账管理,确保账账相符、账款相符。

第四条  门诊费用跨省直接结算医保基金支付部分实行先预付后清算,门诊费用预付金并入跨省异地住院费用预付金统一测算及管理。预付金来源于参保地医疗保险基金。

第五条  涉及门诊费用跨省直接结算的预付金管理、定点医疗机构费用结算、经办机构间费用清算等实行省内异地与跨省异地统一经办。

第二章  范围对象

第六条  按规定参加基本医疗保险的下列人员中符合参保地规定的异地门诊就医人员,可以申请办理门诊费用跨省直接结算。

(一)异地安置退休人员:指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。

(二)异地长期居住人员:指在异地居住生活且符合参保地有关规定的人员。

(三)常驻异地工作人员:指用人单位派驻异地工作且符合参保地有关规定的人员。

(四)转诊转院人员:指符合参保地转诊转院规定的人员。

(五)其他人员:指有异地门诊就医需求且符合参保地异地备案规定的人员。

第三章  备案管理

第七条  按规定办理跨省门诊异地就医备案的参保人员,同步开通住院费用直接结算服务。已办理住院跨省异地就医备案的参保人员,无需再重新办理门诊备案。参保人员可在备案的就医地选择门诊费用跨省直接结算的异地定点医疗机构就诊并直接结算。

第八条  参保人员门诊特殊慢性病跨省异地就医直接结算需向参保地经办机构办理异地就医备案手续。已办理异地就医备案的参保人员,门诊特殊慢性病管理由参保地医保经办机构根据就医服务便捷可及、基金安全可持续原则经办。

第九条  其他情形的备案按照参保地异地就医管理政策办理。

第十条  跨省异地就医备案人员信息变更。

(一)已完成跨省异地就医备案的人员,若异地居住地、定点医疗机构、联系电话等信息发生变更,直接向参保地经办机构申请变更,并经其审核确认。

(二)若异地就医人员的待遇享受状况发生变更,如暂停、恢复、终止等,参保地经办机构必须及时办理。

第十一条  实行自助开通异地就医直接结算服务的试点统筹区需为参保人提供自助异地就医备案服务。其他统筹区可根据本地基金收支和异地就医规模等情况为参保人提供线上自助异地就医备案服务,并将跨省异地就医参保人员备案信息实时上传至国家异地就医结算平台。

第四章  就医管理

第十二条  统筹区医疗保障部门应按照合理分布、分步纳入的原则,在省内异地定点医疗机构范围内,按规定确定跨省门诊异地定点医疗机构,并报省医保中心统一备案。

跨省门诊异地定点医疗机构发生中止、取消或新增医保服务等情形的,统筹区医疗保障部门应及时上报省医保中心备案。

省医保中心将各地报送的跨省门诊异地定点医疗机构新增或变更等信息及时上报国家医疗保障经办机构,由其统一公布。

第十三条  异地就医人员应在就医地已开通跨省异地就医直接结算的定点医疗机构凭社会保障卡等凭证就医,遵守就医地定点医疗机构就医流程和服务规范。

第十四条  统筹区医疗保障部门应要求本统筹区定点医疗机构对异地就医患者进行身份识别,确认相关信息,实时上传就诊和结算信息。统筹区医疗保障部门负责本统筹区定点医疗机构门诊费用具体审核。

第十五条  门诊慢特病的病种编码遵循国家医疗保障局信息业务编码规则,统一病种名称和编码。

第五章  门诊费用结算

第十六条  门诊费用结算是指就医地经办机构按协议或有关规定向定点医疗机构支付费用的行为。

跨省异地就医人员直接结算的门诊费用,原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等的支付范围)。基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等报销政策执行参保地规定。

第十七条  参保人员门诊费用跨省直接结算时,就医地经办机构按照就医地支付范围和规定对费用明细进行分割,通过国家、省异地就医结算系统实时传输至参保地,参保地按照本地待遇报销政策计算应由个人负担以及医保基金应支付的金额,并将结果回传至就医地定点医疗机构。

第十八条  参保人员门诊费用跨省直接结算时,根据定点医疗机构提供的票据进行结算。其中按照参保地政策规定可由个人账户支付的个人负担部分,如个人账户不足由参保人现金支付,结清应由个人承担的费用。属于医保基金支付的费用,由就医地经办机构与定点医疗机构按协议支付。

第十九条  门诊费用对账是指保障就医地经办机构与定点医疗机构就门诊费用确认医保基金支付金额的行为。省异地就医直接结算系统每日生成日对账信息,各统筹区通过医保信息系统接口分别实现作为参保地、就医地的本地业务系统和省异地就医直接结算系统的三方对账,做到数据相符。如出现对账信息不符的情况,统筹区医疗保障部门应及时查明原因,必要时提请省医保中心协调处理。

省医保中心根据国家异地就医结算系统每日自动生成的日对账信息,实现省异地就医直接结算系统和国家异地就医结算系统分别作为参保省、就医省的三方对账,做到数据相符。如出现对账信息不符的情况,省医保中心应及时查明原因,必要时提请国家医疗保障经办机构协调处理。

第二十条  就医地经办机构应当在次月20日前完成与异地定点医疗机构对账确认工作,并按协议约定,按时将费用拨付给医疗机构。

第二十一条  就医地经办机构负责结算在本辖区发生的门诊跨省异地就医医疗费用。其中,同属省本级和南昌市的异地定点医疗机构,其费用由签署异地直接结算内容的协议经办机构负责结算。

第六章  门诊费用清算

第二十二条  门诊费用跨省清算是指省医保中心与外省(市、自治区)省级医疗保障经办机构、省内统筹区医疗保障经办机构之间确认有关门诊费用跨省直接结算的应收或应付额,据实划拨的过程。

第二十三条  门诊费用跨省清算按照国家统一清分,全省与统筹区两级清算的方式,按月全额清算。省内统筹区门诊费用跨省清算资金由统筹区同级财政专户与省级财政专户进行划拨。省医保中心统一全省清算后,统筹区医保经办机构应将本地清算计划表单和用款申请计划于5个工作日内提交给同级财政部门,经审核同意后,由统筹区财政部门5个工作日内通过财政专户渠道完成清算资金的上解或下拨,并将清算资金拨付和到账信息及时反馈同级医保经办机构用作会计核算凭证。

省际间门诊费用跨省清算资金通过省级财政专户划拨。国家医疗保障经办机构统一清分后,省医保中心应将全省清算计划表单和用款申请计划于5个工作日内提交给省财政厅。省财政厅对省医保中心提交的清算计划表单和用款计划进行审核,确认省异地就医财政专户支付金额,5个工作日内与就医地省级财政部门和省内统筹区进行清算。省财政厅在完成清算资金划拨及收入后,及时将划拨及收入信息反馈省医保中心,省医保中心据此进行会计核算,并将划拨及收入信息及时反馈国家医疗保障经办机构。

因门诊费用跨省清算审核所发生的争议及纠纷,按经办规程规定妥善处理。

第二十四条  省医保中心于每月21日前,根据就医地经办机构与定点医疗机构对账确认后的门诊费用,并入住院统一清算,生成《市异地就医应付医疗费用清算表》《市异地就医应收医疗费用清算表》,并按就医类别分别生成《市异地就医职工医保基金支付明细表(门诊)》(附件1)、《市异地就医居民医保基金支付明细表(门诊)》(附件2)、《市异地就医职工医保基金审核扣款明细表(门诊)》(附件3)和《市异地就医居民医保基金审核扣款明细表(门诊)》(附件4)。统筹区医疗保障部门通过省异地就医结算系统查询本统筹区的上述清算信息,于每月24日前确认上述内容。

第二十五条  省医保中心每月21日前通过国家异地就医结算系统查询到并入住院统一清算的《江西省跨省异地就医应付医疗费用清算明细表》、《江西省跨省异地就医应收医疗费用清算明细表》、《江西省跨省异地就医职工医保基金支付明细表(门诊)》(附件5)、《江西省跨省异地就医居民医保基金支付明细表(门诊)》(附件6)、《江西省跨省异地就医职工医保基金审核扣款明细表(门诊)》(附件7)和《江西省跨省异地就医居民医保基金审核扣款明细表(门诊)》(附件8)等全省统筹区上述清算信息,根据统筹区医疗保障部门每月24日前确认的信息,于每月25日前确认上述内容。

第二十六条  省医保中心每月底前按照国家医疗保障经办机构在国家异地就医结算系统发布的跨省异地就医费用清算信息,在省异地就医结算系统生成全省异地就医费用清算信息。各级医保经办机构需按月核实费用清算情况,避免出现因费用清算不及时导致的资金不够支付的情况。

第七章  稽核监督

第二十七条  异地就医医疗服务实行就医地管理。各统筹区医疗保障经办机构要将异地就医工作纳入本地定点医疗机构协议管理范围,细化和完善协议条款,保障参保人员权益。

第二十八条  各统筹区医疗保障经办机构应当建立异地就医人员的投诉渠道,及时受理投诉并将结果告知投诉人。对查实的重大违法违规行为按协议及相关规定执行,并逐级上报国家医疗保障经办机构。

第二十九条  就医地经办机构及异地定点医疗机构发现异地就医人员有严重违规行为的,应暂停其直接结算,同时逐级上报省医保中心。如为外省(市、自治区)参保人员,省医保中心向国家医疗保障经办机构上报并由其协调参保地经办机构,由参保地经办机构根据相关规定进行处理。

第三十条  就医地医疗保障经办机构对定点医疗机构违规行为涉及的门诊费用不予支付,已支付的违规费用予以扣除,用于冲减参保地异地就医结算费用。对定点医疗机构违背服务协议规定并处以违约金的,由就医地医疗保障经办机构按规定处理。

第三十一条  省医疗保障局在国家医疗保障经办机构组织下,对跨省异地就医工作开展联审互查,对就医地责任落实情况进行考评。省医保中心调度全省异地就医政策落实和工作进展情况,协调处理各统筹区异地就医结算清算,协同处理及因费用审核、资金拨付发生的争议及纠纷等工作。

第三十二条  各级医疗保障经办机构应加强异地就医费用稽核管理,建立异地就医结算运行监控制度,定期编报异地就医结算运行分析报告。

第八章  附  则

第三十三条  各级医疗保障经办机构对门诊费用跨省直接结算和清算过程中形成的预付款项和暂收款项按相关会计制度规定进行核算。

第三十四条  各统筹区要做好门诊费用跨省直接结算相关的各环节系统改造工作。

第三十五条  异地就医业务档案由参保地经办机构和就医地医疗保障经办机构按其办理的业务分别保管。

第三十六条  各统筹区医疗保障部门可根据本规程,制定本地区异地就医直接结算实施细则。

第三十七条  本规程由省医疗保障局负责解释。

第三十八条  本规程自印发之日起实施。

附件:1.XX市异地就医职工医保基金支付明细表(门诊)

2.XX市异地就医居民医保基金支付明细表(门诊)

3.XX市异地就医职工医保基金审核扣款明细表(门诊)

4.XX市异地就医居民医保基金审核扣款明细表(门诊)

5.江西省跨省异地就医职工医保基金支付明细表(门诊)

6.江西省跨省异地就医居民医保基金支付明细表(门诊)

7.江西省跨省异地就医职工医保基金审核扣款明细表(门诊)

8.江西省跨省异地就医居民医保基金审核扣款明细表(门诊)