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(文件有效)关于进一步推进我省基本医疗保险支付方式改革的通知

供稿:医药服务管理处  来源:江西省医疗保障局  发布日期:2020-07-15 15:51  浏览次数:  字体:[ ]  无障碍浏览  打印本页

江西省医疗保障局

关于进一步推进我省基本医疗保险支付方式改革的通知

赣医保发〔2020〕12号

各设区市医疗保障局、省医疗保险基金管理中心:

为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)《江西省深化医药卫生体制改革领导小组印发的〈关于学习福建省和三明市深化医改经验进一步加大医改攻坚力度的实施意见〉的通知》(赣医改字〔2019〕2号)和《江西省人民政府办公厅进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》(赣府厅发〔2017〕86号)等文件精神,加强医保精细化管理,充分发挥医保第三方付费优势,进一步推进我省医保支付方式改革,建立管用高效的医保支付机制,确保医保基金安全运行和医保制度可持续发展,让人民群众有更多的获得感、幸福感和安全感。现将有关事项通知如下:

一、完善医保基金支付和结算机制

(一)完善医保支付机制。发挥医保基金战略性购买作用,完善医保支付机制,推进医保和医药服务高质量协同发展,促进实施健康江西战略,增强医保的公平性、协调性。

(二)完善基金总额预算办法。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则,完善医保基金总额预算办法。综合考虑区域医疗资源、医疗服务成本、有效服务量和医保基金承受能力等因素,合理确定统筹区域年度总额预算指标。逐步将总额控制范围从住院费用扩展到门诊费用。积极探索建立统筹区域预算总额点数法与定点医疗机构总额预算管理相结合的制度。

(三)完善协议管理。健全医保与定点医疗机构、医药机构之间的协商谈判机制和风险共担机制,完善协议管理,加强双方平等协商。促进定点医疗机构集体协商,科学制定总额预算,与医疗质量、协议履行和绩效考核结果相挂钩。

(四)完善结算管理机制。适应医疗服务模式发展创新,完善医保基金支付方式和结算管理机制。探索对紧密型县域医共体开展总额预算管理下的多元复合式医保支付方式,加强监督考核,结余留用、合理超支分担。

二、普遍实施按病种(病组)付费为主的多元复合式医保支付方式

2020年,医保支付方式改革将覆盖所有定点医疗机构及医疗服务。

(一)推动按病种(病组)付费为主的多元复合式医保支付方式。大力推进大数据应用,推动全省范围内普遍实施按病种(病组)付费为主的适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式。推进上饶市按疾病诊断相关分组(CHS-DRG)付费国家试点,今年按照国家统一的主干DRG实现模拟运行,为明年实际付费运行打下坚实基础;推进南昌市基于大数据技术+病组分值付费方式;推进新余市基于大数据技术的总额控制下病种分值付费方式改革提质扩面;支持赣州市省域副中心城市建设,推行总额控制下按病种分值付费;其他设区市可以根据当地的实际情况,充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素,积极探索创新,自主选择适合本地的按病种(病组)付费为主的多元复合式医保支付方式。

(二)推进医保支付方式分类改革。医疗康复、包括慢性精神疾病在内的慢性病等长期住院医疗服务可以按床日付费;门诊特殊慢性病可以按人头付费;基层医疗服务可以按人头、按床日付费;日间手术按病种付费;不宜打包付费的复杂病例和门诊费用按项目付费;探索推进血透按人头预算、定额付费。

(三)健全符合中医药特点的医保支付方式。探索中医类病种医保支付方式,分批遴选中医优势明显、治疗路径清晰、费用明确的病种实施按病种付费。

三、探索医疗服务与药品分开支付

促进医药分开,探索对定点医疗机构的医疗服务与药品分开支付。

(一)探索实施按医疗服务项目包付费方式。在医疗服务项目包内,将医疗服务与药械相互关联,并分开支付。

(二)探索总额预算与病种分值、病组付费或点数法的结合应用。建立医疗服务与药品分开支付的复合式付费方式,促进定点医疗机构之间良性竞争,激励定点医疗机构加强自我管理,从规模扩张向内涵式发展转变。

四、完善重大疫情医疗救治费用保障机制

健全重大疫情医疗救治医保支付政策,在突发疫情等紧急情况时,确保定点医疗机构先救治、后收费。对于符合国家卫生健康部门诊疗方案的药品和医疗服务项目,可临时纳入医保支付范围。

五、工作保障

(一)加强组织领导。各设区市医疗保障局要充分认识深化医保支付方式改革的重要性,对标对表国家、省级要求,成立领导机构,制定实施方案,组建专家队伍。

(二)加强部门联动。各地要联动卫健部门,妥善做好相关政策衔接,有效发挥政策合力。通过召开会议,开展培训等方式,协调推进医保支付方式改革及相关领域改革各项工作。

(三)加强绩效考核。建立健全医保支付方式改革绩效考核机制,完善我省医疗保障系统年度绩效考评指标体系,形成基于医保支付方式改革的绩效考核方案及运行机制,进一步提高医保基金使用效率,更好地深化医保支付方式改革工作。

(四)加强评估推广。今年年底前,针对我省各统筹区医保支付方式改革实施的情况,省医疗保障局将采取组织第三方评估或开展专项督查的方式,对各地医保支付方式改革情况进行阶段性实地评估(评估方案另行制定)。同时,加强不同统筹地区间医保支付方式改革成果交流,及时收集、总结部分成效明显的医保支付方式改革典型案例,向全省推广,并择优报送国家医疗保障局。

江西省医疗保障局

2020年7月7日